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Anmeldung zur chiropraktischen Beurteilung & Therapie
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Patientenangaben:
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Telefon
Geburtsdatum
Datumsformat:TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Krankenkasse:
Unfallversicherung:
Hausarztmodell
HMO-Modell
Diagnosen/Befunde:
Bisherige Therapien:
Bitte um Übernahme aller diagnostischen/therapeutischen Massnahmen
Bitte weitere diagnostische/therapeutische Massnahmen nur nach Rücksprache
Die jetzigen Beschwerden sind:
Akut
Subakut
Chronisch
Medikamente
Andere Erkrankungen
Bitte Patient aufbieten
Patient hat Termin am:
Berichtskopien beiliegend
Bildgebung:
Aktuelle Röntgenbilder, MRT, CT werden dem Patienten mitgegeben
Es bestehen keine aktuellen Bilder
Bemerkungen:
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